佛山市残疾人康复救助申请表

申请人姓  名

性别

出生年月

年  月  日

手机号码

住宅号码

住 址

身份证号

工作单位

生活自理能力力

1.能自理2.部分自理3.不能自理

有否参加医保

是否低保户

低补证号码

残 疾

类 别

残疾

级别

残疾人

证号

致残原因

申请康复项 目

 1、聋儿语训  2、装配助听器   3、脑瘫儿童康复训练  4、智障儿童康复训练    5、孤独症（自闭症）儿童康复训练    6、假肢矫形器装配

家　庭  主　要　成  员  情  况

姓 名

年龄

关系

健康状况

工作单位（职业）

月收入

电 话

是否与申请人同户口

居、村委

会 意 见

审批人（单位公章）：

               年   月   日

镇、街

残联或社会工作局意见

审批人（单位公章）：

               年   月   日

区残联意见

审批人（单位公章）：

               年   月   日

市残联意见

审批人（单位公章）：

               年   月   日